Лечение аномалий верхних конечностей, помощь при ДЦП

Телефон: +38(067)-483-23-88

Родовой брахиоплексит

Эпидемиология.

Брахиоплексит является следствием повреждения корешков плечевого сплетения в процессе родов. Среди новорожденных встречается в 0,1%-0,4% случаев. Высоким риском повреждения плечевого сплетения может быть большой вес плода, перелом ключицы и проксимального отдела плечевой кости в родах, длительные роды, сложные роды с применением техники экстракции. Перелом ключицы в 10-15 % случаев может осложниться брахиоплекситом. При этом возможно полное повреждение плечевого сплетения так и только его перерастяжение.

Классификация.

Классификация акушерского плеча зависит от уровня и степени повреждения плечевого сплетения.

Различают три типа повреждения плечевого сплетения, которые зависят от уровня повреждения.

Верхний паралич Дюшена-Эрба характеризуется повреждением верхних корешков сплетения С5-С6. При этом наблюдается паралич m. infraspinatus и m. supraspinatus. Встречается в 90 % случаев всех повреждений плечевого сплетения с наиболее лучшим клиническим исходом.

Второй тип повреждения (наиболее редко встречается) - тотальный брахиоплексит в сочетании с симптомом Горнера. Характерно тотальное повреждение всех корешков плечевого сплетения от С5 до Тh1.

Третий тип: нижний плексит Клюмпке (Klumpke). Характерно повреждение нижних корешков сплетения (С7- Тh1) с развитием пареза мышц предплечья и кисти.

Неврологическое проявление повреждения плечевого сплетения характеризуется типом и степенью нарушений. По Sunderland определяют V степеней повреждения.

По типу повреждение различают:

  • растяжение плечевого сплетения;
  • частичный разрыв плечевого сплетения;
  • полный разрыв плечевого сплетения.

Клинические проявления.

Вследствие повреждения плечевого сплетения наступает вялый паралич мышц верхней конечности. Клинические проявления данного повреждения зависят от количества и уровня вовлечённых нервных стволов плечевого сплетения. Диагноз очевиден с рождения и не представляет затруднений.

Паралич Дюшена- Эрба. (90 – 99 % всех повреждений, Rahul Nath).

При повреждении верхней части сплетения наступает парез следующих мышц с  развитием патологических установок в суставах верхней конечности:

  • m. infraspinatus и m. supraspinatus, m.teres minor - внутренняя ротация плеча;
  • m.deltoideus, m. Supraspinatus - приведение плеча;
  • парез супинаторов, m.biceps brachii - пронация предплечья;
  • m.biceps brachii и m.brachialis - разгибание в локтевом суставе;
  • слабость m.rhomboideus, m. serratus anterior  - развитие SHEAR- деформации лопатки «Крыловидная лопатка» ( (scapula hypoplasia elevation and rotation). 

Наблюдается внутренняя ротация верхней конечности и резкое ограничение активного отведения верхней конечности на уровне плечевого сустава, при этом сохраняется функция кисти и пальцев кисти. Со временем развивается гипотрофия мышц плечевого пояса, мышечная слабость.

Формирование костных деформаций на уровне плечевого сустава связаны со слабостью дельтовидной мышцы и наружных ротаторов, развитию мышечного дисбаланса, что ведет к внутренней ротации плеча, развитию дисплазии гленоида, SHEAR- деформации лопатки.

Паралич Дежерина-Клюмпке. При повреждении нижней части сплетения отмечается парез мышц предплечья и кисти. Развивается сгибательная контрактура в локтевом суставе за счёт слабости трехглавой мышцы плеча и пронация предплечья. Резко ограничены ротационные движения предплечья. Часто присутствует вывих головки лучевой кости. У  детей старшей возрастной группы развивается контрактура и нестабильность суставов, деформация костей предплечья. Кисть располагается в положении избыточной тыльной или ладанной флексии. Также может встречаться локтевая ил лучевая девиация кисти. Первый палец находится  в приведении, а активное разгибание пальцев резко ограничено.

При тотальной форме брахиоплексита отмечается парез практически всех мышц верхней конечности, рука «висит как плеть» вдоль туловища. Отсутствуют движения во всех суставах верхней конечности.

Лечение.

Основная цель лечения – это профилактика развития контрактур суставов верхних конечностей и профилактика мышечной слабости и дисбаланса. Так же важным является предотвращение развития вторичных деформаций, высокого стояния лопатки, вывиха головки плечевой и головки лучевой костей.

При своевременной диагностики и раннем лечении, которое начинается с 1-2 месяцев жизни, может наступить полное восстановление функции верхней конечности в течение 18 месяцев. У многих детей при позднем лечении после 5- 6 месяцев жизни формируются стойкие необратимые нарушения функции верхней конечности. Самым неблагоприятным является тотальное повреждение плечевого сплетения с наличием симптома Горнера.

Консервативное лечение.

При симптомах брахиоплексита лечения начинается с первых дней жизни ребёнка. Важным является создания покоя верхней конечности и уменьшение натяжения корешков сплетения в первые 3 недели жизни. С этой целью поражённую конечность укладывают на абдукционную подушку в положении отведения плеча до 90º и умеренной наружной ротации, локтевой сустав в положении сгибания под углом 90º, предплечье супинировано до 30º -35º, кисть располагается в положении умеренной тыльной флексии.  Фиксация абдукционной шиной осуществляется 3 недели. Затем начинают курс ежедневной пассивной разработки движений во всех суставах верхней конечности. Стимулирующий массаж мышц верхней конечности. Электростимуляция мышц, иглорефлексотерапия. Также важным является профилактика контрактур, которая заключается в использовании функциональных шин и ортезов.

Цель ортопедического хирургического лечения:

  • Устранение контрактур суставов верхних конечностей;
  • Восстановление мышечного баланса;
  • Предотвращения развития вторичных деформаций плеча, лопатки, предплечья, кисти;
  • Коррекция костных деформаций,  «Крыловидная лопатка» ( SHEAR- деформация лопатки).

Микрохирургическое восстановление плечевого сплетения. Прямым показанием к восстановлению плечевого сплетения является тотальный брахиоплексит, наличие симптома Горнера отсутствие положительной динамики от консервативного лечения в течении 5-6 месяцев жизни ребенка.

Mod Quad релиз - позволяет усилить отведение и сгибание в плечевом суставе при внутиротатороной контрактуре и приводящей контрактуре в плечевом суставе.

Коррекция деформации лопатки по типу «Крыловидной лопатки» (SHEAR- деформация лопатки) выполняется в возрасте 3 лет. Выполняется остеотомия лопатки и ключицы, низведение лопатки.  

Открытое вправление вывиха головки плечевой кости выполняется при развитии вывиха в плечевом суставе.

При сгибательной контрактуре в локтевом суставе проводится Z- образное удлинение сухожилия двухглавой мышцы плеча и сухожилия плече-лучевой мышцы.  

Активная сухожильно- мышечная пластика. При пронационной деформации предплечья, нарушении разгибательной функции кисти, отсутствии активного разгибания I пальца проводятся активная сухожильно-мышечная пластика. Это позволяет восстановить утраченные функции кисти и функцию самообслуживания ребенка.

Данные вмешательства выполняются с возраста 3 лет, а также у взрослых пациентов. 

Раздел (направление лечения):