Хирургическое лечение ДЦП

Хирургическое лечение

Коррекция функциональных нарушений верхней конечности

«Нуждаются ли дети с ДЦП в хирургической коррекции функциональных нарушений верхней конечности? В 35% случаев «ДА» (ARNER, 2008).
«После хирургического лечения функция верхней конечности улучшается в течение 1 года в отличии от BOTOX/ консервативного лечение» (VAN HEEST, 2013)»

Цель ортопедического лечения:

• Устранение контрактур суставов верхних конечностей;
• Восстановление мышечного баланса;
• Предотвращения развития вторичных деформаций плеча, предплечья, кисти;
• Коррекция костных деформаций.

Когда показано хирургическое лечение?
- спастической форме ДЦП;
- наличии контрактур;
- патологических установках верхней конечности с выраженными функциональными нарушениями!!!
 Учитывается:
- возраст;
- степень функциональных нарушений;
- косметическое состояние;
- когнитивная функция!!!!
- Вовлечение верхней конечности у детей с гемипарезом и тетрапарезом.

Планирование хирургического вмешательства

Определение функции верхней конечности при ДЦП.

• степень выраженности спастики по шкале Ashworth;
• сила мышц; 
• объем движений активных и пассивных в суставах;
• угол VOLKMANN- пассивное разгибание в лучезапястном суставе при выпрямленных пальцах;
• активная супинация предплечья;
• степень сгибательной контрактуры в лучезапястном суставе по Zancolli;
• контрактура I пальца по HOUSE. 

Возраст и вид ортопедического лечения при вовлечении верхней конечности: 

9 мес. – 4 года - консервативное лечение.
4 года - 12 лет - хирургическое лечение:
Виды хирургических вмешательств:
1. На мягких тканях: - релиз мышц;
- активная сухожильно- мышечная пластика.
12 - 18 лет :
 Виды хирургических вмешательств:
1. На мягких тканях: - релиз мышц;
- активная сухожильно- мышечная пластика;
2. На костях:
- стабилизация сустава за счёт артродеза;
- коррекция деформации костей.

У пациентов с тетрапарезом в плечевом суставе формируется внутриротаторная и приводящая контрактура. Показано выполнение релиза приводящей и внутриротаторной группы мышцы.

Сгибательная контрактура в локтевом суставе встречается часто у пациентов с тетрапарезом и гемипарезом. Показан передний релиз локтевого сустава и удлинения двухглавой мышцы плеча.

При пронационной установке предплечья, а также при сгибательной установке кисти и отсутствии активной тыльной флексии, отсутствии активного разгибания 1 пальца выполняется активная сухожильно-мышечная пластика. Данное вмешательство направлено на восстановление мышечного баланса и восстановление активного разгибания кисти, функции двухстороннего захвата. При приводящей контрактуре 1 пальца выполняется релиз мышц приводящих 1 палец.

Коррекция деформации пальцев по типу «лебединой шеи».

Коррекция деформации нижних конечностей.

Деформация стопы. При эквинусной деформации стоп проводится удлинение ахиллова сухожилия.

Активная сухожильно-мышечная пластика. При плоско-валогусной деформации стоп в возрасте до 15 лет выполняются различного рода сухожильные пластики, направленные на транспозицию сухожилий активных мышц в проекцию ослабленных мышц. Восстанавливается мышечный баланс.

После 15 лет обоснованным является выполнение корригирующих артродезов стопы с последующим использованием ортопедической обуви.

Сгибательные контрактуры коленных суставов. Устранение данных контрактур проводится при выполнении заднего релиза подколенной ямки, транспозиции сухожилий мышц сгибателей на надколенник.

Подвывих и вывих бедра. У детей с ДЦП  при контрактурах в ТБС и формировании подвывиха бедра осуществляются привентивные хирургические вмешательства. При приводящей контрактуре ТБС осуществляется миотомиия аддукторов. У детей при  атетозе и дистоническом типе ДЦП при сгибательно- приводящих контрактурах ТБС необходимо минимальное удлинение приводящих мышц и  m. Iliopsoas, для профилактики слабости этих мышц.

При подвывихе и вывихе бедра выполняются реконструктивные операции на тазобедренном суставе. В зависимости от степени изменений рентгенологических показателей   определяется объём хирургического вмешательства и включает в себя:

• открытое вправление вывиха головки бедренной кости;
• корригирующую деторсионно-варизирующую межвертельную остеотомию бедренной кости;
• формирование свода вертлужной впадины (ацетабулопластика по Пэмбертон, Дега, остеотомия таза по Солтеру, тройная остеотомия таза, остеотомия таза по Хиари).

Сколиоз. Коррекцию сколиотической деформации позвоночника проводят при помощи задних полисегментарных конструкций и заднего аутоспондилодеза, а при наличии реберного возвышения выполняется его экстраплевральная резекция.